平成30年度「障害者スポーツフォーラム」申込フォーム

「障害者スポーツフォーラム」の申込をご検討いただき、誠にありがとうございます。以下の項目に内容を入力の上、注意事項の承諾にチェックを入れ、上記内容で送信するをクリックしてお申し込みください。


氏名
(ふりがな)

性別
生年月日 西暦 ※半角数字を入力
通知文の送付先
連絡先住所
※連絡の取れやすい情報をご記入ください。
※通知文の送付先となります。
※半角数字を入力
メールアドレス
電話番号 ※半角数字、ハイフン(−)を入力
所属団体
障がい者スポーツ指導員資格の有無
※「ある」の方は「障がい者スポーツ指導員資格証」に基づき記入してください


資格登録番号:

活動登録都道府県:
障害者手帳をお持ちの方・お手伝いが必要な方 障害者手帳:

障害名またはお手伝いの内容等:

手話通訳:

車イス常用:

付添者1名:
第2部分科会 希望する講義の分野を右記の6つから3つお選びください。
※聴講は1つだけの分野となります。
※受講していただく講義の分野は、決定後別途通知いたします。

第1希望:

第2希望:

第3希望:

自由意見
【注意事項】

※希望者多数の場合、ご希望に添えない場合がございます。

※入力項目に不備がありますと、受付・決定通知できない場合がありますので、ご注意ください。

※お預かりした個人情報は、厳重な管理を行うとともに、本事業運営に必要な目的以外には使用いたしません。
なお、ご記入いただいた内容のうち、「氏名」及び「所属団体」は参加者一覧に掲載し、当日参加される方に配布させていただきます。
ご理解賜りますようお願いいたします。



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