平成31年度「障害者スポーツフォーラム」申込フォーム

「障害者スポーツフォーラム」の申込をご検討いただき、誠にありがとうございます。以下の項目に内容を入力の上、注意事項の承諾にチェックを入れ、上記内容で送信するをクリックしてお申し込みください。

お申し込み完了のお知らせ

この度は、「障害者スポーツフォーラム」のお申し込みをいただき、誠にありがとうございました。

ご登録いただいたメールアドレス宛にお申し込み完了のメールをお送りさせていただきました。


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氏名

性別
生年月日 西暦 ※半角数字を入力
通知文の送付先
連絡先住所
※連絡の取れやすい情報をご記入ください。
※通知文の送付先となります。
※半角数字、ハイフン(−)は不要です
メールアドレス
電話番号 ※半角数字、ハイフン(−)は不要です
所属団体
障がい者スポーツ指導員資格の有無
活動登録都道府県:
障害者手帳をお持ちの方・お手伝いが必要な方 障害者手帳:

障害名またはお手伝いの内容等:

手話通訳:

車いす使用:

付添者1名:
第2部 分科会 希望する講義の分野を右記の5つから3つお選びください。
※希望者多数の場合、ご希望に添えない場合がございます。
※受講していただく分科会の分野は、決定後別途通知いたします。
第1希望:

第2希望:

第3希望:

自由意見

※お預かりした個人情報は、厳重な管理を行うとともに、本事業運営に必要な目的以外には使用いたしません。
なお、参加者同士で交流を図っていただくために、ご記入いただいた内容のうち、「氏名」及び「所属団体」は参加者一覧に掲載し、当日参加される方に配付させていただきます。ご理解賜りますようお願いいたします。



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